Não é de hoje que casos de negativas de cirurgias e exames em plano de saúde ou demora para atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS) vão parar na Justiça. Mas, além de pedirem a garantia do acesso aos tratamentos, em muitos casos os pacientes ainda ganham o direito de indenização pelos prejuízos.
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A Justiça condenou, recentemente, um plano de saúde a ressarcir em R$ 900 a família de um paciente, na época com 12 anos, que teve de pagar por tratamento particular. Além disso, decidiu indenizar o paciente em R$ 8 mil pelos danos morais causados.
O advogado da família, Carlos Alberto Rodrigues, contou que o menino sentia fortes dores na coluna, por isso os pais buscaram um hospital de Vila Velha. "Ao verificar o raio-X, o médico disse que o menor tinha gases, falou para comer ameixas, beber bastante água e tomar analgésico".
O advogado relatou que, ao chegar em casa, o pai viu no raio-X que a coluna do filho estava "torta".
Após buscar especialistas, foi constatada a escoliose, com necessidade de sessões de RPG (reeducação postural global). A operadora negou, obrigando a família a custear o tratamento. Por isso, ingressaram com a ação.
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Em outra decisão recente, a Justiça decidiu indenizar em R$ 10 mil por danos morais um paciente que foi impedido de se consultar com seu neurologista.
Segundo a sentença, o paciente já estava no consultório quando a atendente disse que ele deveria se retirar pois o plano havia negado.
O motivo da negativa era que o autor havia ingressado com outra ação pedindo revisão do aumento da mensalidade. Por isso, os depósitos ao plano estavam sendo realizados judicialmente.
Mesmo conseguindo a consulta depois, a Justiça entendeu que o plano dificultava as autorizações.
A advogada especialista em Direito do Consumidor Mariana Scaramussa explicou que, sempre que houver urgência ou violação a normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é possível ajuizar uma ação.
"Se, como consequência, o paciente experimentar prejuízo de ordem moral ou material, pode pleitear indenização".
Entre os pedidos que chegam à Justiça, o maior número de ações é por negativa dos planos de cirurgias e materiais para os procedimentos, além de exames de alto custo.
A advogada especialista em Direito do Consumidor Mariana Scaramussa afirmou que as negativas de plano de saúde são os motivos mais recorrentes que levam as pessoas a buscarem o Judiciário.
"Isso é especialmente em relação a cirurgias eletivas, internações psiquiátricas ou procedimentos que não estão especificados de forma clara nos contratos do plano".
A advogada especialista em Direito do Consumidor Denize Izaita também apontou que as negativas de procedimentos, na maior parte das vezes, é motivo de pedidos na Justiça.
"É muito comum a negativa de órteses e próteses solicitadas pelos médicos de todas as especialidades, desde ortopedia até oftalmologia. Na maioria das vezes, o que se pede é execução forçada da obrigação, com cumprimento dos contratos".
Indenizações
Nos casos em que negativas de atendimento por planos de saúde ou atrasos e dificuldades nos tratamentos causam prejuízos, muitos pacientes recorrem à Justiça em busca de um ressarcimento.
Por danos morais
Prevê reparação por ações que tenham afetado a integridade moral, a imagem, e até mesmo o estado psicológico e emocional da vítima.
Por dano material
É a reparação é em cima de prejuízos patrimoniais. Isto é, na perda de bens materiais ou econômicos da vítima.
Sem cirurgia
A Justiça condenou um plano de saúde a pagar R$ 10 mil, em danos morais, a um paciente que teve cirurgia de urgência negada em outro estado.
A paciente contou que foi para São Paulo para visitar a filha, quando teve um infarto. No hospital da região, ela precisou fazer cateterismo de urgência, mas o plano de saúde disse que não estava na área de cobertura.
Mas a juíza de Vitória entendeu que, embora o plano seja de abrangência estadual, o caso era grave.
Apendicite
Uma mulher que teve o tratamento de urgência para apendicite negado pelo plano de saúde deve ser indenizada em R$ 12 mil.
De acordo com a autora, ela teria contratado o plano de saúde e, dois meses depois, teve um quadro de apendicite. Contou, ainda, que o plano negou o tratamento, mesmo sendo de urgência. Na decisão, a juíza condenou o plano de saúde.
Demora na liberação
A demora na liberação de uma cirurgia, além do fornecimento de materiais diferentes dos pedidos pelo médico, levou um plano de saúde a ser obrigado a indenizar um paciente por danos morais e estéticos.
De acordo com a sentença, o juiz da 1º Vara de Anchieta afirmou que houve falha na prestação do serviço por parte do plano de saúde. A operadora foi condenada a indenizar a cliente em R$ 8 mil por danos estéticos e R$ 15 mil pela reparação aos danos morais.
Sonda de alimentação
Uma paciente com Alzheimer buscou a Justiça após o plano ter demorado a trocar a sonda gástrica, indispensável para sua alimentação. A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça fixou em R$ 10 mil a indenização.
De acordo com o processo, a paciente recebia atendimento domiciliar, e os profissionais observaram que a sonda gástrica encontrava-se deteriorada, dificultando a passagem de alimentos. Após o pedido da troca, a família relata que houve demora.
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